・依頼者のお名前・連絡先（自宅・携帯）（○○様　自宅○-○-○　携帯○-○-○）
・搬送日、お迎え時間（○月○日　午前/午後○時○分）
・利用者様のお名前（フルネーム）・年齢・性別（○○様　○歳　男/女）
・利用目的（通院・入院・退院・転院・外出・外泊・　　　）　
・出発地（大阪府○市○台○-○　○総合病院A棟○階○号室）
・出発地の連絡先（○-○-○）
・到着地（東京都○区○　○マンション2階201号）
・到着地の連絡先○-○-○）
・搬送に必要な資器材
（車椅子、リクライニング車椅子、ストレッチャー、担架など）
・利用者様の身体の状態（骨折など○、○）
・利用者様の医療器具の利用（酸素、ｶﾃｰﾃﾙ、点滴、呼吸器、吸引器、など○、○）
・階段介助搬送、介助要員の有・無（有・無）
・医師、看護師同乗の有・無（有・無） 看護師の手配（要・不要)
・その他注意事項（搬送するにあたり注意すべきこと）